排查现场流行病学询问登记表

附件2:                                      编号：       

 

排查现场流行病学询问登记表

（此表同社区排查登记表一并填写）

 被询问者姓名：                联系电话：

 

致居民朋友：

为了更好地维护您和家人的健康，请配合填写下表，根据《中华人民共和国传染病防治法》及当前疫情防控要求，请您据实回答，否则将承担由此带来的法律责任，感谢您的配合。

 

问题1：请问你哪里不舒服？发烧吗？咳嗽吗？有没有感到胸闷？是否浑身无力？有没有拉肚子？

 

问题2：请问你从哪里来啊？什么时候回来的？最近2周去过湖北省吗？去过武汉市吗？

 

问题3：请问你从武汉怎么过来的，是坐飞机来的还是坐火车来的？

 

问题4：在旅途中，你周边的人有发烧的吗？他咳嗽吗？打喷嚏吗？你戴口罩了吗？

 

问题5：据你了解，你的亲戚朋友或邻居有感染新型冠状病毒的吗？你和他们有近距离接触吗？

 

    问题6：你外出时如何做好自我防护呢？