深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作汇报

一、工作开展情况

临西县医疗保障局成立深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作小组，县医疗保障局党组书记、局长张延武同志任组长，主管副职刘传栋为副组长，县医疗保障局基金监管科负责全县欺诈骗保问题全面排查整治工作的统一调度和监督指导，领导小组下设办公室，办公室设在基金监管科，由刘杰同志担任联络员。

根据市局转发省局关于《开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案》，我县制订了临西县医疗保障局关于开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案，并转发给定点医疗机构，并要求各定点医疗机构按照方案中排查内容和时间节点完成自查。

二、自查自纠阶段成果

我县21家定点医疗机构对2021年1月1日至12月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行自查自纠，其中3家定点医疗机构慢病资格认定方面存在问题，主要是慢性鉴定流程不规范，慢性鉴定标准不能掌握，其中4人次存在没有病例资料和检查记录即鉴定合格，2人次存在将非慢病目录病种鉴定合格等存在问题。

三、全面检查阶段

1监督检查覆盖情况

统筹区内现有定点医药机构共57家，通过大数据筛选和现场检查等手段，累计检查两定机构57家。其中：公立三级医院1家：公立二级医院2家：公立一级及以下医院14家民营一级及以下医院4家：定点药店36家。

2主要问题表现及具体查处情况。

检查发现各定点医疗机构普遍存在。包括：超标准收费、重复收费、不实收费、串换项目收费等违规问题。

四、医院业务管理存在的问题：

1、检查小组通过对医院医疗机构执业许可证、医院医务人员执业资质证书、医疗机构服务协议进行检查时，发现有的医院存在：违规设置科室，如设置糖尿病科、综合病区等；无检验资质的护理专业人员从事检验项目；医师执业地点不一致等。

2、医院药品、耗材出入库管理混乱，通过检查医院出入库，发现有的耗材有的出入库并没有记录，如小针刀、雷火灸等。

3、病历书写不规范，由于患者住院时间少，而没有写病历；有收费记录，但是无医嘱；病程记录单一；检验或检查单丢失等。

4、通过对医院设备设施检查，发现个别医院存在检查或化验仪器没有年检合格证；化验试剂盒已经过期，新上检验项目没有经过审批而收费等情况。

五、医保政策执行存在的问题：

在当前打击欺诈骗保维护基金安全活动如此严峻形势下，有的医院依然我行我素，对医保局下发的《存量问题整改台帐》、《自查自纠问题整改台帐》，没有做的正确认识。

综合各定点医疗机构违规情况，我局督促各定点医疗机构针对自己违规情况建立整改工作台帐，并逐条进行整改，举一反三，责任到人，逐级签字。各定点医疗机构要以这次检查为契机，做好规范整顿工作。切实加强医院内部运行管理，认真完善内部监督管理制度，建立内部纠错惩戒机制，明确责任主体，进一步提升规范化管理水平。并定期组织医护人员加强医保政策学习，扎实做好医保政策落实。

下一步我局将成立更加专业的基金监管队伍，完善执法文书和执法流程，继续增加检查力度和频次。确保医保基金安全。