执法文书
体裁分类：事前公开 主题分类：劳动、人事、监察 发布时间： 2020-05-29 发布机构：临西县人力资源和社会保障局 浏览次数：14 字体：[大 中 小]
附表目录
1.劳动保障监察情况登记表
2.劳动保障监察举报（投诉）登记表
3.劳动保障监察不予受理决定书
4.劳动保障监察立案审批表
5.劳动保障监察回避申请表
6.劳动保障监察现场检查笔录
7.劳动保障监察调查询问笔录
8.劳动保障监察调查询问通知书
9.劳动保障监察审计委托书
10.劳动保障监察审计通知书
11.劳动保障监察有关事项审批表
12.劳动保障监察证据登记保存通知书
13.劳动保障监察解除证据登记保存通知书
14.劳动保障监察责令限期改正通知书
15.劳动保障监察当场行政处罚决定书
16.劳动保障监察案件行政处罚（处理）内部审批表
17.劳动保障监察案件集体讨论记录
18.劳动保障监察行政处罚事先告知书
19.劳动保障监察行政处理事先告知书
20.劳动保障监察当事人陈述（申辩）笔录
21.劳动保障监察行政处罚听证告知书
22.劳动保障监察行政处罚听证案件审核表
23.劳动保障监察行政处罚听证通知书
24.听证笔录
25.听证报告
26.劳动保障监察调查终结报告
27.劳动保障监察行政处理决定书
28.劳动保障监察行政处罚决定书
29.劳动保障监察扣押（查封、拍卖）财物申请书
30.劳动保障监察纠正行政处罚（处理）决定通知书
31.劳动保障监察延期（分期）缴纳罚款通知书
32.劳动保障监察行政处罚（处理）决定履行催告通知书
33.劳动保障监察行政处罚（处理）决定强制执行申请书
34.劳动保障监察结案审批表
35.劳动保障监察结案报告
36.劳动保障监察送达回证
37.劳动保障监察文书专用纸
38.劳动保障监察案卷
39.卷内文件目录
40.劳动保障监察案卷备考表
附表1
劳动保障监察情况登记表
监察方式 | 监察时间 | 劳动保障监察员 | ||||
被 检 查 单 位 基 本 情 况 | 单位名称 | |||||
单位地址 | 社会信用代码 | |||||
法定代表人 （主要负责人） | 联系电话 | |||||
劳资负责人 | 联系电话 | |||||
检 查 内 容 及 情 况 |
被检查单位（盖章） 年 月 日 | |||||
劳动保 障监察 员意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
监察机 构负责 人意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
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附表2
劳动保障监察举报（投诉）登记表
□举报 □投诉 编号：
举报(投诉)人 | 姓名 | 性别 | 工作 单位 | ||||||
住址 | 举报（投诉） 时间 | ||||||||
联系电话 | 举报（投诉） 方式 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
被举报(投诉)单位 | 名称 | 社会信用代码 | |||||||
地址 | 联系电话 | ||||||||
法定代表人（主要负责人）姓名及联系电话 | |||||||||
举报 (投诉)事项
| |||||||||
证据 材料 | （可附件） | 举报（投诉）人签名 | |||||||
劳动保障监察员意见 |
签字： 年 月 日 | ||||||||
监察机构负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||||||||
备 注 | |||||||||
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附表3
劳动保障监察不予受理决定书
人社劳监不受字〔 〕第 号
：
依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款之规定，你关于
的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向 人民政府或 人力资源和社会保障（部、厅、局）申请复议，或6个月内向 人民法院提起诉讼。
送达人： 联系电话：
送达方式：
受送达人（签字或盖章）：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式2份，投诉人、入卷各1份。
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附表4
劳动保障监察立案审批表
人社劳监立案字〔 〕第 号
案件来源 | □日常巡查□书面审查□举报□投诉□其他 | |||
案由 | ||||
涉案单位 | 名称 | 社会信用代码 | ||
地址 | ||||
法定代表人 (主要负责人) | 电话 | |||
案 情 及 立案依据 | ||||
主办监察员 意 见 |
签 名： 证件号码： 年 月 日 | |||
监察机构 负责人意见 |
签 名： 年 月 日 | |||
行政部门 负责人意见 |
签 名: 年 月 日 | |||
备 注 | ||||
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附表5
劳动保障监察回避申请表
案件名称 | |||
申 请 人 （单位） | |||
申请时间 | 被申请回避人 | ||
申请回避 的 理 由 | |||
申请人 （单位） 意 见 |
（印章） 签字： 年 月 日 | ||
监察机构 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
行政部门 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
注：1、本文书一式二份，申请人（单位）、入卷各一份；
2、劳动保障监察员的回避，由监察机构负责人决定；监察机构负责人的回避，由
人力资源和社会保障行政部门负责人决定。
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附表6
劳动保障监察现场检查笔录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
被检查单位：
地 址：
法定代表人（主要负责人）姓名 职务 电话
劳资负责人姓名 职务 电话
劳动保障监察员所在行政部门：
劳动保障监察员姓名及证件编号：
现场检查事项及检查情况记录：
注：1、本笔录尾页由被检查单位负责人注明“笔录内容，情况属实”，并签字（盖章），拒绝签字（盖章）的由劳动保障监察员注明拒签情况；
2、本笔录尾页由劳动保障监察员签字、记录人签字。
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附表7
劳动保障监察调查询问笔录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
被调查询问人： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 邮编：
工作单位： 职务： 电话：
劳动保障监察员及证件编号：
记录人：
我们是 的劳动保障监察员，这是我们的劳动保障监察执法证件，请核实。依据《劳动保障监察条例》有关规定，现对 遵守劳动保障法律、法规和规章有关情况进行调查询问。您有陈述（申辩）和申请回避的权利。以下问询请你据实回答，否则应负法律责任。
调查（询问）记录：
注：1、本笔录尾页由被调查询问人注明“本调查询问笔录记录的所有情况属实”，并签名（盖章），拒绝签字（盖章）的由劳动保障监察员注明拒签情况；
2、本笔录尾页由劳动保障监察员签字、记录人签字。
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附表8
劳动保障监察调查询问通知书
人社劳监询通字〔 〕第 号
：
依据《劳动保障监察条例》第十五条第（三）项之规定，现调查了解你（单位）遵守劳动保障法律、法规和规章情况。
请你（单位）于 年 月 日 时前派员到
（劳动保障监察机构名称和地址）报送相关文件资料，依法接受调查询问，并对有关事项作出解释和说明。应报送的文件资料如下：
如未按本通知书要求报送文件资料和接受调查询问，将依法给予行政处罚。
劳动保障监察员： 电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表9
劳动保障监察审计委托书
委托人： （人力资源和社会保障行政部门全称）
法定代表人： 职务：
地址：
受委托人： （受委托审计机构全称）
法定代表人： 职务：
地址：
依据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项之规定，我机关委托
（受委托审计机构全称）对
（被审计单位全称）的
（审计事项）实施审计，并出具具有法律效力的审计报告。
本委托书仅对本次审计有效，且不代替双方依法签订的委托合同。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，受委托人、入卷各一份。
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附表10
劳动保障监察审计通知书
人社劳监审通字〔 〕第 号
：
依据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项之规定，我机关现委托 （审计机构全称）对你（单位）
(审计事项)进行审计。请你（单位）于 年 月 日 时前准备好以下文件资料，并接受审计：
如未按本通知要求提供文件资料接受审计，将依法给予行政处罚。
劳动保障监察机构地址： 邮编：
劳动保障监察员： 联系电话：
受委托审计机构地址： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，被审计单位（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表11
劳动保障监察有关事项审批表
涉案单位 | |||
案件名称 | |||
立案时间 | 立案编号 | ||
审批事项 | |||
简要案情 | |||
提请审批的理由 及法律依据 | |||
劳动保障 监察员意见 |
签字： 年 月 日 | ||
监察机构 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
行政部门 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
注：本审批表适用案件移送、证据登记保存、撤销立案、事先告知、延期（分期）缴纳罚款、履行催告、申请强制执行、延期调查和处理等事项的内部审批。
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附表12
劳动保障监察证据登记保存通知书
人社劳监证存字〔 〕第 号
：
因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 之规定，为防止证据灭失或以后难以取得，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我机关决定对下列共 件证据物品予以先行登记保存。先行登记保存时间自 年 月 日起至 年 月 日止,以
方式，存放于 ，保管人 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。
附：登记保存证据物品清单
名称 | 数量 | 品级 | 规格 | 型号 | 形态 | 备注 |
被登记保存证据人： 年 月 日
劳动保障监察员及证件编号： 年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日
注：1、本通知书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份；
2、本通知书表格不够用时，可另附表，并加盖骑缝章。
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附表13
劳动保障监察解除证据登记保存通知书
人社劳监证解字〔 〕第 号
：
我机关于 年 月 日下达《劳动保障监察证据登记保存通知书》（ 人社劳监保字〔 〕第 号）对下列共 件证据物品予以登记保存。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第二十八条第（三）项之规定，我机关决定对下列证据物品解除登记保存，并返还当事人。
附：解除登记保存证据物品清单
名称 | 数量 | 品级 | 规格 | 型号 | 形态 | 备注 |
被登记保存证据人： 年 月 日
劳动保障监察员及证件编号： 年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日
注：1、本通知书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份；
2、本通知书表格不够用时，可另附表，并加盖骑缝章。
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附表14
劳动保障监察责令限期改正通知书
人社劳监改通字〔 〕第 号
：
依据 的有关规定，我机关于
年 月 日对你（单位） 进行了检查，经查实你（单位）存在以下违法行为：
。
上述行为违反了
之规定，
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和
之规定，
现责令你（单位）在 年 月 日 时前对上述问题进行改正，并于 年 月 日 时前，将改正情况以书面形式报
（人力资源和社会保障行政部门全称）。
地址：
逾期不改正的，我机关将依据
给予行政处罚。
联系人： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本通知书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表15
劳动保障监察当场行政处罚决定书
人社劳监当罚字〔 〕第 号
：
你（单位）于 年 月 日因 行为，违反了 之规定，事实确凿。现依据 之规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
。
罚款按下列第 项规定方式缴纳：
1、当场缴纳；
2、接到本处罚决定书之日起15日内到
缴纳罚款。逾期不履行本处罚决定的，将每日按罚款数额的3%加处罚款并申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内向 人民政府或 人力资源和社会保障部门申请行政复议或在6个月内向
人民法院起诉。申请行政复议和诉讼本处罚决定不停止执行。
行政机关名称：
行政处罚时间： 年 月 日 时 分（24小时制）
行政处罚地点：
劳动保障监察员签名（盖章）： 、
劳动保障监察证件编号： 、
行政机关（印章）
年 月 日
注：本决定书一式三份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案各一份。
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附表16
劳动保障监察案件行政处罚（处理）内部审批表
案件来源 | 立案时间 | 立案编号 | ||||
涉案单位 基本情况 | 名称 | 社会信 用代码 | ||||
地址 | ||||||
法定代表人 （主要负责人） | 联系 方式 | |||||
简要案情及 违法事实 | ||||||
拟实施行政处罚（处理）依据及行政处罚自由裁量依据 | ||||||
劳动保障 监察员意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
监察机构 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
法制机构 审核意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
行政部门 负责人审批意见 |
签字： 年 月 日 | |||||
备 注 | ||||||
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附表17
劳动保障监察案件集体讨论记录
案件名称： 立案编号：
集体讨论时间： 年 月 日 时 分至 时 分
集体讨论地点：
主持人： 职务：
记录人： 职务：
参加人（姓名、职务等）：
列席人：
讨论记录（主要包括：主办监察员、听证主持人汇报案情，参加讨论人的意见和理由，结论性意见等）：
参加讨论人签字：
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附表18
劳动保障监察行政处罚事先告知书
人社劳监罚告字〔 〕第 号
：
你（单位）因
，违反了
之规定，
我机关拟依法给予你（单位）
的行政处罚。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚的事实、理由、依据告知如下：
。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条之规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，请在 年 月 日 时 分前向我机关提出并进行陈述和申辩，逾期未提出视作放弃陈述和申辩权利。
联系人： 联系电话：
地址：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表19
劳动保障监察行政处理事先告知书
人社劳监处告字〔 〕第 号
：
你（单位）因
，违反了
之规定，
拟给予
的行政处理。依据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第三十四条之规定，现将拟给予行政处理的事实、理由、依据告知如下：
根据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第三十四条之规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，请在 年 月 日 时 分前向我机关提出并进行陈述和申辩，逾期未提出视作放弃陈述和申辩权利。
联系人： 联系电话：
地址：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表20
劳动保障监察当事人陈述（申辩）笔录
时间： 年 月 日 时 分 至 时 分
地点：
陈述（申辩）人人： 身份证号：
工作单位和职务： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
听取陈述（申辩）人：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的事实及理由：
陈述（申辩）人签字： 记录人签字：
注：本笔录应由陈述（申辩）人注明：“陈述申辩笔录上述内容，记录属实”并签字（盖章），听取陈述（申辩）人和记录人签名（盖章）。
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附表21
劳动保障监察行政处罚听证告知书
人社劳监听告字〔 〕第 号
：
你（单位）因 ，违反了
之规定，我机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
。
拟作出行政处罚的事实、理由和依据：
。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）享有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，请在本告知书的送达回证上签署要求听证的意见，或在收到本告知书后3日内以书面形式告知我机关。逾期未提出的，视为放弃听证。
联 系 人： 联系电话：
单位地址： 邮政编码
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式三份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、听证主持人、入卷各一份。
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附表22
劳动保障监察行政处罚听证案件审核表
案件名称 | 立案编号 | ||
当事人 | 联系电话 | ||
听证申请人 | 联系电话 | ||
申请听证 具体事项 | |||
事实依据 及理由 | |||
法制机构 审核意见 |
签字： 年 月 日 | ||
行政部门 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
注：本文书适用应当事人要求听证的行政处罚案件，由行政部门法制机构审核并签署意见。
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附表23
劳动保障监察行政处罚听证通知书
人社劳监听通字〔 〕第 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，并应你（单位）的听证要求，我机关决定于 年 月 日 时 分，在
，就 一案举行行政处罚听证会。经我机关负责人指定，本次听证会由
（单位、职务姓名）担任主持人， （单位、职务姓名）担任听证员， （单位、职务姓名）担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1. 携带身份证明和有关证据材料；
2. 委托代理人须持委托书前来；
3. 通知有关证人作证，并事先告知我机关联系人；
4. 如申请主持人回避，须及时告知我行政机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
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附表24
听 证 笔 录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人（负责人） 性别：
工作单位： 职务或职业： 身体证号：
住址（住所）： 邮编： 电话：
委托代理人 ： 性别： 身体证号：
工作单位： 职务： 电话：
委托代理人 ： 性别： 身体证号：
工作单位： 职务： 电话：
其他参加人：
案件调查人： 工作单位及职务：
案件调查人： 工作单位及职务：
听证主持人： 听证员： 记录人：
工作单位：
听证笔录（正文）：
尾面：有关参加人对听证笔录审阅后，注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”
听证申请人（签名或盖章）： 年 月 日
委托代理人（签名或盖章）： 、 年 月 日
其他参加人（签名或盖章）： 年 月 日
案件调查人（签名或盖章）： 、 年 月 日
听证主持人（签名或盖章）： 年 月 日
听 证 员（签名或盖章）： 年 月 日
记 录 人（签名或盖章）： 年 月 日
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附表25
听 证 报 告
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证主持人： 记录人：
听证申请人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 、
案件调查人： 、 工作单位：
当事人申辩质证的主要内容：
争论焦点问题：
主持人意见和建议：
听证主持人签名：
听 证 员签名：
年 月 日
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附表26
劳动保障监察调查终结报告
调查报告事项：
被调查单位：
调查时间和地点：
调查人（姓名、单位、职务等）：
内容：
1、当事人的基本情况（包括单位名称、社会信用代码、地址、法定代表人或负责人姓名、职务、联系方式等）。
2、案件来源和调查经过（概括交代案件来源：包括线索由来、登记时间、立案时间和批准立案部门等；调查经过：包括办案人员组成、调查时间、调查方式等）。
3、当事人违法事实和相关证据（包括违法时间、地点、涉案人、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，所描述的事实必须有相关证据支持）。
4、违法行为定性（引用法律条文要具体到条、款、项、目）。
5、案件处理意见（根据当事人的违法事实和法律条文，提出具体处理意见：拟给予行政处罚的，依据法律条款和本地自由裁量制度，明确的行政处罚的种类和幅度）。
主办监察员签字（盖章）： 时间： 年 月 日
其他办案人员签字（盖章）： 时间： 年 月 日
注：本报告可附页
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附表27
劳动保障监察行政处理决定书
人社劳监处决字〔 〕第 号
当事人名称： 法定代表人：
地址：
我机关于 年 月 日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位）
。主要证据有：
。上述行为违反了
之规定。依据
之规定，决定对你（单位）作出如下行政处理（内容、履行方式和期限）：
。
逾期不履行本行政处理决定，依据《劳动保障监察条例》第三十条第一款第（三）项之规定，给予行政处罚。
如不服本行政处理决定，可在接到本决定书之日起60日内向
人民政府或 人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在6个月内向 人民法院提起行政诉讼。申请行政复议和提起行政诉讼期间，本行政处理决定不停止执行。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼，又不履行本处理决定的，将依法申请人民法院强制执行。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本决定书一式四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、备案、入卷、法院各一份。
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附表28
劳动保障监察行政处罚决定书
人社劳监罚决字〔 〕第 号
当事人名称： 法定代表人：
地址：
我机关于 年 月 日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位）
有下列违法事实：
。
我机关认为你（单位）的上述行为违反了
之规定。主要证据有：
。依据
之规定，现决定对你（单位）作出如下行政处罚： 。
限你（单位）自收到本处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至
，账号： 。逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一款之规定每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 人民政府或者 人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在6个月内向 人民法院起诉。申请行政复议和提起行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我机关将依法申请人民法院强制执行。
罚没许可证编号：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本决定书一式四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案、法院各一份。
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附表29
劳动保障监察扣押（查封、拍卖）财物申请书
人社劳监扣申字〔 〕第 号
人民法院：
我机关在查处
过程中，发现当事人有转移财产或者逃匿迹象。依据
，特申请对 扣押（查封、拍卖）如下财物：
。
附：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式三份，法院、入卷、存根各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表30
劳动保障监察纠正行政处罚（处理）决定通知书
人社劳监纠通字〔 〕第 号
：
经审查，发现我机关于 年 月 日作出
（行政处罚（处理）决定通知书及文号）有不当之处。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条第二款和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第三十九条之规定，现予以纠正，并通知如下：
。请你（单位）按本通知执行。原处罚（处理）决定中其它内容一并执行。
特此通知
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式四份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、备案、法院各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表31
劳动保障监察延期（分期）缴纳罚款通知书
人社劳监延通字〔 〕第 号
：
根据你（单位） 的申请，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第四十三条之规定，经研究决定批准延期（暂缓）或分期缴纳罚款。具体缴纳罚款时间、数量如下：
。
特此通知
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
河北省人力资源和社会保障厅监制
附表32
劳动保障监察行政处罚（处理）决定履行催告通知书
人社劳监催通字〔 〕第 号
：
我机关已于 年 月 日依法对你（单位）作出
，你（单位）未在规定期限之内履行行政处罚（处理）决定书中规定的义务。根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条之规定，现依法向你（单位）催告，请你（单位）在收到本催告通知书次日起的10日内履行如下义务：
。（说明履行义务的方式，涉及金钱给付义务的，应当有明确的金额和给付方式）
若逾期仍未履行的，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三、第五十四条之规定，我机关将依法向法院申请强制执行。
根据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条之规定，你（单位）收到催告书后有权进行陈述和申辩。请你（单位）在收到本催告通知书次日起的三日内提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃陈述和申辩的权利。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式三份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷、法院各一份。
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附表33
劳动保障监察行政处罚（处理）决定强制执行申请书
人社劳监执申字〔 〕第 号
人民法院：
申请人： 地址：
法定代表人： 电话：
被申请人： 地址：
法定代表人(主要负责人)： 电话：
申请强制执行的案件名称：
申请人于 年 月 日依法向被申请人下达的
已经发生法律效应，但被申请人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政决定的，经申请人于 年 月 日依法向被申请人下达
后，被申请人逾期仍不履行该行政处罚（处理）决定书确定的义务。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条和《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条之规定，特申请贵法院强制执行
的行政处罚（处理）决定。
附件：
（含：1.行政处罚（处理）决定书及作出决定的事实、理由和依据；2.当事人的陈述、申辩笔录；3.劳动保障监察行政处罚（处理）决定履行催告通知书；4.申请强制执行标的情况；5.法律、行政法规规定的其他材料。）
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，法院、入卷各一份。
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附表34
劳动保障监察结案审批表
案件名称 | |||
立案编号 | 立案时间 | ||
当 事 人 | |||
办案人员 | |||
办案经过 处罚（处理）执行情况 结案理由 | |||
劳动保障 监察员意见 | 签字： 年 月 日 | ||
监察机构 负责人意见 | 签字： 年 月 日 | ||
行政部门 负责人意见 |
签字： 年 月 日 | ||
备 注 | |||
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附表35
劳动保障监察结案报告
案件名称、立案编号：
案由（案件性质）：
违法单位：
办理时间：
结案批准人（姓名、职务）：
承办人（姓名、职务）：
报告内容： （主要包括基本案情、处理情况、送达情况、执行情况、
执行结果等）
共 页 第 页
注：本报告由报告人签字或盖章
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附表36
劳动保障监察送达回证
受送达人 | |||||
送达地点 | |||||
送达文件 名称及文号 | |||||
受送达人 签名（盖章） |
年 月 日 | 代收人 签名（盖章） | （注明与受送达人关系） 年 月 日 | ||
送达方式 | 送达时间 | ||||
邮寄时间 | 邮寄凭证 名称及编号 | ||||
拒收理由 | |||||
送达人 | 签名（盖章） | 证件编号 | |||
见证人 签名（盖章） |
年 月 日 | ||||
备注 | |||||
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附表37
劳动保障监察文书专用纸
共 页 第 页
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附表38
案 卷 封 面
劳 动 保 障 监 察 案 卷
案卷名称： 行政处罚（处理）决定文号： 办案单位： 立卷人： 归档时间：
| ||
自 年 月至 年 月 | 保管期限 | |
本卷共 件 页 | 归档号 | |
全宗号 | 目录号 | 案卷号 |
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附表39
卷内文件目录
序号 | 文号 | 责任人 | 名 称 | 日期 | 页号 | 备注 |
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附表40
劳动保障监察案卷备考表
本案卷需要说明的情况：
立卷人： 年 月 日 |
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